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Fatores associados a obesidade na adolescencia.

A obesidade na adolescência é um fator preditivo da obesidade no adulto. Assim, foram avaliados os fatores associados à obesidade e o uso do índice de massa morporal (IMC). Método Foram avaliados 391 estudantes aferindo-se: consumo de alimentos, hábitos alimentares, características antropométricas dos pais e atividade física. O IMC foi a variável dependente utilizada na regressão linear multivariada. Resultados A prevalência de sobrepeso foi 23,9% para meninos e 7,2% para meninas. Fazer dieta para emagrecer foi 7 vezes mais freqüente entre meninas do que entre meninos com sobrepeso. Nos meninos, idade, uso de dieta, omissão de desjejum, horas de televisão/”vídeo-game” e obesidade familiar apresentaram associação positiva e significante com IMC. Nas meninas, associaram-se positivamente: uso de dieta, omissão de desjejum e obesidade familiar e negativamente idade da menarca. A correlação do IMC com medidas antropométricas foi maior que 0,7. Conclusões Um padrão estético de magreza parece predominar entre meninas e elas o atingem com hábitos e consumo alimentar inadequados.

Trata-se de um estudo transversal, de amostragem completa, com avaliação dos casos prevalentes de sobrepeso entre estudantes de 15 a 17 anos matriculados numa das escola privadas no Município de Niterói, Estado do Rio de Janeiro, freqüentada por adolescentes da classe média. Dentre as escolas com este perfil, a escolhida foi identificada como a que oferecia melhor acesso ao trabalho a ser desenvolvido. Participaram do estudo 391 alunos, sendo 183 meninos e 208 meninas. Todos os alunos foram convocados, porém foram registradas 33 perdas decorrentes de faltas; destas, 6 (1,4%) foi devido à recusa. A coleta de dados consistiu na tomada das medidas de peso, estatura, dobras cutâneas (tríceps, subescapular e supra-ilíaca) e perímetro braquial, e na aplicação de um questionário de autoresposta composto de: identificação, quantidade e freqüência de consumo usual de alimentos (lista com 79 alimentos), hábitos alimentares, características antropométricas familiares e atividade física. O questionário foi pré-testado em adolescentes de outra escola de classe média. As medidas antropométricas foram tomadas por um único pesquisador após padronização. O peso foi medido utilizando-se balança eletrônica, com os alunos sem calçados, usando roupas leves e sem portar objetos pesados.

Para a aferição da estatura, uma fita métrica plástica foi afixada na parede sem rodapé, e a estatura medida com os estudantes de meias ou descalços com auxílio de esquadro de madeira. Foram realizadas três mensurações de cada aluno, tomando-se a média das medidas. Para determinação da prevalência de sobrepeso foi utilizado o referencial do percentil 90 do IMC proposto para população brasileira30 , com base nos dados da PNSN. As dobras cutâneas foram obtidas utilizando-se um plicômetro da marca Cescorf, pressão constante, tomadas segundo padronização proposta8. Os adolescentes foram avaliados de acordo com a localização em curva de percentis das dobra triciptal e dobra subescapular, segundo Shils e Young 28, os quais utilizaram como referência os dados das crianças americanas brancas e negras a partir do “National Center for Health Statistics”, e utilizando o percentil 85 como ponto de corte para obesidade. O perímetro braquial e a dobra triciptal foram utilizados para o cálculo da área superior do braço(A), área muscular superior do braço (M) e área de gordura superior do braço (F)10. Os valores para o perímetro braquial foram avaliados utilizado-se como ponto de corte o percentil 90 como indicador de obesidade, a partir dos dados de crianças americanas1. A avaliação da dieta foi feita através de questionário semi-quantitativo de freqüência de consumo alimentarpreviamente testado para adultos em uma população de funcionários do Rio de Janeiro29 . O questionário, desenhado para dieta brasileira, mostrou correlações com repetidos recordatórios de 24 horas, também aplicados pelos autores, similares àquelas obtidas em outros estudos de validação de questionários de freqüência de alimentos. Para sua utilização entre adolescentes este questionário foi pré-testado em 15 escolares, e, em decorrência, foram adicionados alimentos do tipo hambúrgueres e batata-frita, e foram modificadas porções de alguns alimentos para que se adotasse porções mais usuais para esta faixa etária. O cálculo da ingestão calórica e composição da dieta em energia, carboidratos, e gorduras foi feito por um programa desenvolvido em SAS (“Statistical Analysis System”)34 . A composição dos alimentos baseou-se no Programa de Apoio à Nutrição, desenvolvido pela Escola Paulista de Medicina com base na tabela americana de composição química dos alimentos (“handbook, number” 8)25 , na tabela de composição dos alimentos utilizada pelo Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF)11 e da publicação de Pennington, em 1989, para as preparações não contempladas nas tabelas anteriores24 . A atividade física foi avaliada através de questões que englobavam atividades de deslocamento para a escola, recreação (especialmente assistir televisão e jogar “videogame”) e esportes, quantificando o tipo, a duração e a freqüência das atividades. As atividades físicas foram agrupadas em três categorias por grupos de atividades de acordo com a intensidade, aqui chamadas de atividade 1, 2 e 3, o que corresponderia a classificação leve, moderada e intensa, segundo o “Recommended Dietary Allowances”21. Foram registrados o tempo e freqüência dispensados a cada atividade. Foram, ainda, levantados dados relativos ao estado nutricional dos pais, através de questão que incluía as seguintes categorias em relação ao pai e a mãe: muito gordo, gordo, muito magro, magro e normal. Estes resultados foram correlacionados ao IMC dos adolescentes, após serem agrupados nas seguintes categorias: 0, 1 e 2, respectivamente para nenhum dos pais gordos; um dos pais gordo; ou os dois pais gordos. Para avaliação do grau de maturação sexual dos adolescentes foi utilizada a idade da menarca para as meninas e pelos axilares presentes ou ausentes para os meninos.

A menarca tem sido usualmente utilizada nos estudos de maturação sexual em meninas, estando relacionada à fase final da maturação sexual2 . No caso dos meninos, o surgimento dos pêlos axilares ocorre logo após o pico de velocidade em estatura e precede o estágio final de maturação sexual7 . Os procedimentos estatísticos utilizados no estudo foram: - para as diferenças entre as médias das variáveis contínuas foi realizado o teste “t“de Student ou análise de variância. Para as variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado ou o exato de Fisher. A análise multivariada através de regressão linear foi escolhida, dado que o IMC não apresenta, para adolescentes, um ponto de corte quedefina claramente o sobrepeso. Todos estes procedimentos foram realizados com base no SAS, 198534 . Todas as variáveis consideradas como possivelmente associadas ao sobrepeso em adolescentes: sexo, idade, maturação sexual, atividade física, horas assistindo televisão ou jogando “video game”, ingestão alimentar, freqüência às refeições, fazer dieta para emagrecer e ser descendente de pais gordos, foram analisadas individualmente em relação ao estado nutricional. As variáveis com associação significante (p<=0,05) foram incluídas na análise de regressão linear multivariada, com o IMC como variá- vel dependente, pois os pontos de corte para o IMC em adolescentes são meramente estatísticos, sem correlação com desenlaces biológicos. Todas as análises utilizaram o software SAS34 .

RESULTADOS

O IMC apresentou alta correlação com as outras medidas antropométricas (Tabela 1). Embora uma maior proporção de meninas (21,2%) apresentasse valores de perímetro braquial acima do percentil 90 da distribuição das crianças americanas9 , quando comparadas aos meninos (8,2%) o percentual daquelas com área de gordura do braço acima deste percentil (8,1%) foi inferior ao dos meninos (12,5%) (Tabela 2 ). A proporção de meninos classificados com sobrepeso foi superior à apresentada pelas meninas. Os meninos também apresentaram maior prevalência de obesidade avaliada pelas dobras triciptal e subescapular (Tabela 2). A idade média de ocorrência da menarca foi de 12 anos e 3 meses, e a mediana foi de 12 anos. Para as meninas com sobrepeso, a média de idade da menarca foi de 11 anos e 5 meses, e para aquelas classificadas como normais, 12 anos e 4 meses (p=0,002). O coeficiente de correlação de Pearson entre o IMC e a idade de ocorrência da menarca mostrou uma correlação negativa (r=- 0,20) e significante (p=0,004), ou seja, meninas com maiores valores de IMC tiveram menarcas mais precoces. Na avaliação do grau de maturação sexual dos meninos, apenas um, cuja idade era inferior a 15 anos, não apresentava pêlos axilares. Em relação à prática de atividade física, os adolescentes com IMC normal e os com sobrepeso se distribuíram de forma bastante próxima. Nenhum dos parâmetros avaliados mostrou associa- ção significativa. A maior diferença foi para percentual de meninos normais que não faziam atividade física (Tabela 3). A correlação entre o IMC e a freqüência semanal de atividade para os meninos foi de 0,04 (p=0,60) e para as meninas, 0,17 (p=0,01). A correlação entre o IMC e o tempo gasto para cada sessão de atividade foi, para o sexo masculino, de -0,08 (p=0,28), e para o sexo feminino, 0,09 (p=0,18). A correlação entre o IMC e o tempo total semanal de atividades no caso dos meninos, foi de -0,04 (p=0,57), e para as meninas, de 0,09 (p=0,16). A correlação entre IMC e horas diárias de televisão/vídeo/”vídeo game”, para os meninos foi de 0,14 (p=0,05) e para as meninas -0,018 (p=0,79). Este procedimento foi repetido em relação à soma das dobras cutâneas, tudo sido encontrado uma correlação de 0,18 (p=0,01) para os meninos, e 0,02 (p=0,76) para as meninas. O consumo de nutrientes foi maior entre os meninos e meninas normais em comparação com aqueles com sobrepeso. O consumo de energia (p=0,04) e de carboidratos (p=0,02) mostraram valores significantemente maiores para os meninos classificados como normais em relação aos com sobrepeso (Tabela 4). Maior proporção de omissão de desjejum foi referida pelos adolescentes com sobrepeso, 13,6% dos meninos e 18,7% das meninas (Figura 1). Observou-se uma diferença significante entre os adolescentes classificados como normais e com sobrepeso, do sexo masculino, em relação à freqüência diária de desjejum (p=0,04 associado ao teste qui-quadrado). Para as meninas, a diferença não foi significante (p=0,52), embora tenha sido alto o percentual de meninas que deixavam de fazer o desjejum. A Figura 2 mostra que 9% dos meninos com sobrepeso fazem dieta, enquanto que, no caso das meninas, este número foi de 62,4%. Mesmo entre as meninas com peso normal, 24,3% fazem dieta para emagrecer; o que quase não ocorre entre os meninos com IMC normal. Quanto à aparência física dos pais, as médias de IMC foram mais altas para os que possuíam pais gordos (Tabela 5). Diferentes modelos de regressão linear multivariada foram construídos utilizando-se como variável dependente o IMC (Tabela 6). Os modelos 1 e 2 não incluem simultaneamente assistir televisão e atividade física, dado que ambas as variáveis referem-se à mesma medida. Incluindo no modelo todas as variáveis significantes na análise bivariada, assistir televisão continuou associada ao IMC para os meninos, a menarca manteve associação e a obesidade familiar também manteve-se associada em ambos os sexos. Foi testada ainda a interação entre fazer dieta para emagrecer e consumo de energia, não sendo encontrado nenhum resultado significante ou mudança nos demais coeficientes tanto para meninos quanto para meninas.

DISCUSSÃO Uma tendência secular de aumento da prevalência de obesidade vem sendo referida em estudos populacionais. Sorensen e Price33 estudaram o IMC de 38.132 jovens dinamarqueses do sexo masculino e identificaram o início deste aumento nas coortes de nascimento a partir da década de 40. Gortmaker e col.14 analisaram inquéritos americanos (NHES e NHANES) nas décadas de 60, 70 e 80, e mostraram aumento na prevalência de obesidade em crianças e jovens (6 a 17 anos), o mesmo ocorrendo com a população adulta16. No Brasil, esta tendência também tem sido observada na população adulta, haja visto os dados comparativos dos dois inquéritos nacionais ENDEF, em 1975, e PNSN, em 1989, os quais revelaram um aumento da ordem de 56,3% nos homens e 39,7% nas mulheres em relação ao sobrepeso; e, 92,0% nos homens e 69,6% nas mulheres para a obesidade 32 . Dietz e col.5 discutem os fatores de risco metabólicos e epidemiológicos da obesidade infantil enfatizando que a obesidade é o resultado da interação entre a susceptibilidade do hospedeiro e um meio ambiente que promova a doença. Segundo esses autores, exceto para a associação entre obesidade e horas assistindo televisão, as correlações comportamentais permanecem não especificadas, e o objetivo dos estudos desta década seria a identificação e modificação desses comportamentos. No presente estudo, nenhuma diferença significante entre os indicadores que compuseram a avaliação da atividade física (freqüência semanal, tempo de cada sessão e tempo total semanal das atividades) foi detectada comparando os meninos normais e aqueles com sobrepeso. Contudo, horas assistindo televisão associou-se positivamente ao IMC, à semelhança do proposto para crianças americanas6 . Bradfield e col.1 não observaram nenhuma diferen- ça significante entre os registros de 3 dias de atividade física entre obesos e não obesos, todavia seu estudo restringiu-se à meninas. Sunnergardh e col35, apesar de não encontrarem correlação entre atividade física diária e percentual de gordura corporal, registraram uma tendência em direção a uma mais alta percentagem de gordura corporal em crianças (8 a 13 anos) menos ativas do que nas mais ativas. Outros estudos, porém em adultos, indicaram correla- ções negativas19,26,27 entre IMC e exercícios. No presente estudo, a correlação entre o IMC e a freqüência semanal de atividade física em meninas foi de 0,17 (p=0,01) mostrando que as meninas com sobrepeso praticavam atividade física com mais freqüência do que as meninas com peso normal. Esta é uma limitação de estudos transversais como este, uma vez que adolescentes que valorizam “o ser magro” fazem mais atividade física e restringem o consumo de alimentos. Por outro lado, o presente estudo mostra que a baixa prevalência de sobrepeso entre meninas pode ser decorrente, pelo menos em parte, de maior atividade física. Comparando estes dados com o inquérito realizado no Município do Rio de Janeiro observa-se que a prevalência entre os meninos foi próxima à encontrada nesse município, enquanto para as meninas esta prevalência foi de aproximadamente 50%3. Os resultados da análise multivariada mostraram que para os meninos o IMC aumentou com a idade, o que segundo Obarzanek22 seria esperado durante o crescimento. A idade não se associou ao aumento de IMC entre as meninas estudadas, de um lado porque elas se encontram em faixa etária de crescimento reduzido e também porque as adolescentes de Niterói demonstraram uma excessiva preocupação com o manter-se magro. Fazer dieta para emagrecer foi um dos mais importante fatores explicativos para as variações do IMC nas meninas. Para os meninos fazer dieta também foi positivamente e significantemente relacionado ao IMC, apontando maior uso de dietas nos valores mais altos de IMC, embora o percentual de meninos que tenha referido estar em dieta para emagrecer tenha sido muito menor. A idade da menarca no presente estudo foi também um importante fator preditivo do IMC; estes achados são consistentes com outros autores12,37. Uma variável também associada às variações do IMC foi a descendência de pais gordos. Os maiores valores de IMC foram encontrados para as adolescentes com história de adiposidade de ambos os pais. Um hábito muito comum entre os adolescentes é omitir refeições. Esta atitude é referida por Tojo36 como um fator de risco nutricional para os adolescentes. Nos dados do presente estudo, as meninas omitiram mais refeições que os meninos, sugerindo que mesmo aquelas com pesos normais lançam mão do recurso da omissão de refeições para evitar o ganho de peso. Porém, tanto entre os meninos quanto entre as meninas, omissão do desjejum foi positiva e significantemente associada ao IMC. Em concordância com a omissão de refeições, o consumo de energia relacionou-se inversamente com o IMC, mesmo depois de ser ajustado para atividade física. Uma outra possibilidade de explicação para esta associação negativa é a subestimação de consumo entre os mais gordos 17, principalmente em relação aos meninos. Ortega e col.23 observaram em adolescentes obesos subestimação da ingestão de alimentos ricos em açúcar. Outra explicação provável é de que fatores da dieta são mais importantes no início da obesidade, ao passo que atividade física e/ou fatores metabólicos têm importância na manutenção da obesidade17. Em conclusão, a despeito do caráter restrito e transversal do presente estudo, os resultados indicam que o IMC é um indicador de obesidade para adolescentes e apontam a influência familiar e o sedentarismo, particularmente dos meninos, como importante fatores no desenvolvimento do sobrepeso. Um padrão estético de magreza parece predominar entre as meninas e elas o atingem com hábitos e consumo alimentar inadequados.